Поведенческие принципы в КПТ

Психологическая энциклопедия [2] предлагает следующее определение когнитивно-поведенческой психотерапии: «Когнитивно-поведенческая терапия — это подход, предназначенный для изменения умственных образов, мыслей и мыслительных паттернов с тем, чтобы помочь больным в преодолении эмоциональных и поведенческих проблем». Схожее определение можно прочесть и в англоязычной версии Википедии: «Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) - это психосоциальное вмешательство, направленное на уменьшение симптомов различных психических расстройств, в первую очередь депрессии и тревожных расстройств. КПТ фокусируется на преодолении и изменении (таких как мысли, убеждения и отношения) и связанного с ними поведения для улучшения эмоциональной регуляции и разработки личных стратегий преодоления, направленных на решение текущих проблем» [3]. Подобные определения есть и во многих других источниках по когнитивно-поведенческой терапии.

Как видим, основной акцент в определениях делается на когнитивных аспектах терапии. Такой же акцент прослеживается и в большинстве программ профессионального обучения консультантов и психотерапевтов, специализирующихся в этом подходе. Вероятно, авторы считают поведенческие взгляды устаревшими и неактуальными сегодня. В результате, прошедшие обучение специалисты часто недооценивают значение поведенческих принципов и закономерностей для анализа ситуаций, заявляемых клиентами, выдвижения гипотез о причинах проблем клиентов, а в конечном итоге, для эффективной консультативной и психотерапевтической работы.

Рассмотрим пример. Вспомним Анатолия Новосельцева – одного из главных героев фильма «Служебный роман». «Вялый и безынициативный работник», - характеризует его руководитель. «Тихий, мягкий, безобидный человек, слова грубого не скажет», - описывает его секретарь руководителя. Если Анатолий Ефремович обратился бы за помощью к психотерапевту, работающему в рамках КПТ, по поводу своей робости и неуверенности, специалист направил бы основные свои усилия на помощь клиенту в изменении дисфункционального, искаженного мышления. Однако через некоторое время выяснилось бы, что, научившись оспаривать свои дисфункциональные мысли в присутствии психотерапевта, клиент вовсе не торопится использовать это умение в повседневной жизни. Почему так произойдет с большой вероятностью? Потому что не была учтена функция поведения клиента. Анатолию Ефремовичу Новосельцеву выгодно быть робким и застенчивым. Это позволяет ему пользоваться сочувствием и заботой окружающих, их помощью и поддержкой. При этом он вполне может проявить решительность и уверенность, когда ситуация его к этому вынуждает. Вспомните, например, как он «командовал» в кабинете начальницы, когда она расплакалась, приняв за оскорбления его попытки оправдаться.

Таким образом, работа с когнитивной сферой клиентов не всегда может оказаться достаточной для результативной помощи в решении их проблем.

На какие же поведенческие принципы стоило бы обратить внимание при подготовке когнитивно-поведенческих психотерапевтов и консультантов?

На наш взгляд, как минимум, на три.

1. Трехкомпонентная модель поведения. Это модель поведения А-В-С, где А (antecedent) – антецедент, непосредственно предшествующий поведению стимул или событие; В (behavior) – поведение, С (Consequences) – последствия, к которым привело поведение. Например: прохожий, двигаясь по тротуару, заметил несущегося прямо на него подростка на велосипеде (антецедент), отпрыгнул в сторону (поведение), и велосипедист «пролетел» мимо (последствие).

Антецедент определяет, какое поведение в данных обстоятельствах начнется с наибольшей вероятностью. Последствия определяют, будет ли поведение повторяться. То есть, если поведение периодически повторяется, например, ученик систематически нарушает дисциплину на уроке, значит, есть антецедент, запускающий это поведение, и последствия, это поведение поддерживающие. Что обычно делает взрослый, сталкиваясь с проблемным поведением ребенка? Тем или иным образом ребенка наказывает – делает замечание, одергивает, отчитывает и т.п. С точки зрения анализа поведения, это весьма малоэффективно, поскольку может вызвать агрессию со стороны ребенка, либо истерику, либо ещё какое-то побочное поведение, которое может оказаться хуже наказанного. Гораздо разумнее понаблюдать проблемное поведение (если оно, конечно, не является опасным), выявить антецедент и устранить его. Тогда проблемное поведение просто не начнется и никаких наказаний не потребуется.

В нашем примере про пешехода и велосипедиста можно предложить развести пешеходную и велодорожку, то есть убрать антецедент – несущегося навстречу пешеходу велосипедиста, - и пешеходу не придется скакать по тротуару.

Кстати, в примере про недисциплинированного ученика также можно выявить и устранить или изменить антецедент, которым, вероятнее всего, окажется какое-то поведение учителя. А можно постараться устранить последствия, то есть перестать подкреплять поведение ученика предоставлением внимания. Тогда нежелательное поведение угаснет (хотя и не сразу).

Трехкомпонентная модель в сочетании с описанием контекста, в котором происходит поведение, позволяет составить определение поведения клиента, обращающегося за психологической помощью, для дальнейшей работы. Иногда может потребоваться два таких определения: поведения, которое происходит в настоящее время, и поведения, которое предстоит сформировать в перспективе. Например, клиент сообщает, что никак не может построить успешную карьеру в своей фирме и считает, что это может быть связано с его психологическими проблемами. Психотерапевт, опирающийся на знание поведенческих принципов, вместе с клиентом составит в операциональных (поведенческих) терминах определение поведения, которое клиент демонстрирует на работе в настоящее время. А также определение поведения, которое требуется человеку, чтобы делать успешную карьеру в фирме клиента. В результате, станет понятно, каких конкретно навыков не хватает клиенту, для того чтобы успешно продвигаться по служебной лестнице. В таких ситуациях нередко уже на этапе составления рабочих определений поведения клиенту самому становится понятно, что он не делает или делает не так, и дальнейшее консультирование не требуется.

Таким образом, иногда поведенческой концептуализации случая может оказаться достаточно для помощи клиенту в решении его актуальных проблем.

2. Функциональность поведения. Этот принцип означает, что никакое поведение никогда не бывает «просто так», а всегда выполняет какую-то значимую функцию. «Человек проявляет поведение и вследствие этого получает что-либо или избавляется от чего-либо; таким образом поведение усиливается» [1]. Что может получить человек вследствие своего поведения? Внимание и одобрение со стороны других людей, доступ к каким-то предметам или активностям, сенсорное удовольствие. А чего избежать? Боли, лишней траты энергии (труда), социального осуждения, критики и т.п.

Но если поведение значимо для индивида, то бессмысленно его останавливать. Функция окажется невыполненной, и все равно будут предприниматься попытки ее завершить. Либо начнется то самое побочное поведение, которое может оказаться хуже остановленного. Например, люди не любят носить в руках мусор (скажем, фантики от конфет, обертку от съеденного мороженого, окурки и др.) и бросают этот мусор, где попало, как только он появляется у них в руках. Это не нравится жилищно-коммунальным службам, которые лоббируют принятие законов о штрафах за несоблюдение чистоты. Оштрафованные люди, однако, все равно мусорят, но теперь стараются это сделать максимально скрытно. Вместо наказаний вполне можно было бы поставить больше урн, так, чтобы они легко попадались на глаза. Люди охотно бросали бы мусор в урны, если бы их видели.

То есть нет необходимости останавливать нежелательное поведение, достаточно заменить его на альтернативное – социально приемлемое и устраивающее человека, - с важной оговоркой: выполняющее ту же функцию, что и проблемное поведение.

Иными словами, Анатолию Новосельцеву, о котором мы говорили выше, нужна не столько когнитивная терапия, сколько обучение навыку легитимно запрашивать и получать помощь и поддержку окружающих, когда она ему нужна. Тогда ему не придется провоцировать окружающих своей демонстративной «слабостью».

Функцию поведения часто нетрудно выявить, понаблюдав за тем, с чего обычно начинается и чем заканчивается поведение (антецеденты и последствия). Менее надежный, но все же возможный способ, расспросить о поведении самого клиента и/или тех, кто это поведение видел. Например: Николай плохо выполнил задание руководства на работе, и начальник его отругал. Расстроенный Николай приходит домой, а там, соскучившаяся по нему жена, начинает расспрашивать, как прошел день, как дела на работе? Николай грубит жене, она обижается и больше с ним не разговаривает. Функция поведения Николая – избежать рассказа жене о проблемах на работе, - выполнена. А жена теперь думает, что он ее разлюбил или даже встретил другую, раз так плохо с ней обращается.

Функциональный анализ позволяет разобраться в истинных причинах поведения, которые могут быть далеко не очевидны. Люди настолько привыкают рационализировать свое поведение, что нередко его настоящие функции ускользают и от них самих. Как уже указывалось, выявление функций проблемного поведения позволяет надежно найти альтернативное, овладение которым поможет клиенту быть более успешным в разных жизненных ситуациях. Если же предлагать клиенту освоить новое поведение, не учитывая функцию проблемного, избавиться от мешающего поведения скорее всего не получится. Разве что случайно окажется, что новое поведение может выполнять ту же функцию. Но это очень маловероятно.

Не случайно когнитивно-поведенческая терапия «третьей волны» большей частью опирается на контекстуальные поведенческие модели, в центре внимания которых анализ функции поведения в контексте: «С какой целью я делаю это в этих условиях?». Имеются в виду терапия принятия и ответственности, функционально аналитическая терапия, диалектико-поведенческая терапия и др.

3. Переменные, контролирующие поведение, находятся вне организма – в окружающей среде. Этот принцип, наиболее неудобный для специалистов, имеющих «традиционное» психологическое образование. Действительно, мы ведь привыкли, что человек – активный самоопределяющийся субъект своей деятельности. Когда мы описываем поведение человека, обычно говорим: «Он решил поступить так-то», или «Он не хочет со мной разговаривать», или «Он не желает считаться с другими» и т.д.

Поведенческий анализ предлагает взглянуть на поведение человека «снаружи». Пошел дождь, и человек открыл зонт (дождь – внешний стимул, запустивший поведение человека). Ребенка отругала мама, и он заплакал (слова мамы – внешний стимул, приведший к плачу ребенка).

Иногда задают вопрос: «Если я захотел попить и попил, то разве это не «внутренняя переменная» - желание попить – запустила мое поведение попить?». Здесь можно дать пояснение. Представьте, что вы в пустыне и у вас нет с собой воды. Вы очень хотите пить, но запустится ли ваше поведение «попить»? Итак, поведение «попить» контролируется внешним стимулом – наличием воды, а не внутренним – желанием попить. Кстати, что такое «захотел попить»? Ни что иное, как «давно не получал воду». То есть большинство наших потребностей контролируется недостатком чего-то, то есть внешними стимулами.

И все же, нам трудно отказаться от «внутренних» объяснений. В связи с этим, при объяснении поведения людей и поиске подходящих методов терапии мы часто сталкиваемся с проблемами. Таких проблем несколько [1].

• «Внутренние» объяснения, как правило, не имеют объективных доказательств.
• Почему ребенок плачет?
• Потому что он расстроился.

Это можно как-то объективно доказать? Может быть, он испугался, или рассердился, или обиделся?

• «Внутренние» объяснения ничего не объясняют, но сами нуждаются в объяснениях. Ребенок плачет, потому что расстроился? Но почему он расстроился? Клиент испытывает сильную тревогу, когда идет сдавать экзамен, потому что думает: «Я не переживу, если сегодня получу двойку». Но почему он предпочитает думать именно так?
• «Внутренние» объяснения часто зациклены сами на себе, тавтологичны.
• Этот ребенок постоянно носится по классу, ни минуты не может посидеть на месте! Всё потому, что он гиперактивный.
• А как вы узнали, что он гиперактивный?
• Вы что, не видите? Он же носится постоянно!

Подобное рассуждение, кроме всего прочего, может привести к тому, что будет предложено лечение гиперактивности у психиатра или невролога вместо обучения ребенка навыку соблюдения правил поведения в классе.

Итак, исследование в ходе терапии возможных внешних переменных, контролирующих поведение клиента, может существенно расширить взгляд специалиста на проблему, помочь найти наиболее адекватные ситуации и эффективные приемы помощи.

Подводя итог изложенному, представляется, что поведенческий подход еще далеко не исчерпал свой потенциал и может служить серьезным подспорьем в психотерапевтической работе в когнитивно-поведенческой терапии. А знание поведенческих принципов и методологии серьезно расширяет репертуар терапевтических возможностей специалистов.

Литература:

1. Прикладной анализ поведения / Джон О. Купер, Тимоти Э. Херон, Уильям Л. Хьюард. - М: Практика, 2016.

2. Психологическая энциклопедия / Под ред. Р.Корсини, А. Ауэрбаха – СПб.: Питер, 2006 г.

3. https://en.wikipedia.org/wiki/Cognitive_behavioral_therapy

Автор: Говердовская Елена Леонидовна